精神分析治疗的定义

南希-麦克威廉斯

 

　　我们不应该忘记，分析关系以对真相（即对现实的认识）的热爱为基础，它将阻止任何伪装和欺骗。——Freud

 

　　精神分析治疗终极上是源自Freud及其合作者、追随者的思想的助人方式，几乎所有谈话治疗都受到了Freud的影响，即使其工作方式与Freud大相径庭。

　　心理动力学治疗助人方式中，最重要的主题是我们越诚实，获得令人满意和有益的生活的几率越大。精神分析的识别力重视对自己动机的诚实，这种诚实来之不易。在精神分析的诸多治疗方式有一个共同的目标：开发了解潜意识内容、承认内省的困难和痛苦的能力。潜意识内容包罗万象，早期的Freud理论热衷于对此的发掘，当时的社会风气比当代更加注重礼节。

　　精神分析临床和理论著作总是详细说明揭露对我们不明显的动机，并假设人们意识到被否认的心理部分将有助于解放用于压抑潜意识内容的时间和努力。被打入潜意识的动机因人、因文化、因时代而异。当代西方文化中，推崇个体的机动性以及分离这一解决大部分关系问题的方式，而精神分析研究者和理论家强调依恋、关系、亲密和主体间性。

　　这样的描述令精神分析听起来像道德说教。数十年前，社会学家Philip Rieff曾指出，Freud本质上是个道德家，在更哲学的意义上对真相怀有终极的关心：

　　“必须认识到本能的直率和文明的虚伪之间的张力，这一认识是全新健康的起点，这种特殊的坦率能力令精神分析成为治疗活动的同时，也使之与当代知识分子的生活和文学作品相联系。”

　　Michael Guy Thompson等Rieff的后继者认为，精神分析信奉坦诚高于其他目标，并将治疗目标（包括症状减轻）看作坦诚言谈的副产品。Thomas Szasz甚至将精神分析定义为“道德的对话，而不是医学治疗”。多年来，坦诚原则将治疗师描绘成一个在个人体验中毫不畏惧自我了解的、对病人负担着同样责任的人。在当代的分析著作中，更多的共识是治疗合作关系要求分析师和病人一起做到逐渐坦诚。

　　Bion评论说，精神分析位于医学和宗教两极的交界处。其医学特质体现在以客观、理性、技术、权威的姿态为那些受精神、情绪问题困扰的人提供技术帮助。Kernberg及其同事最近努力将边缘型人格系统的治疗手册化就是一个例证。关于神经病学、主体的脑化学、分析治疗中的变化的论文也属于医学这一轴。精神分析同样重要的另一极是宗教的，该领域通常被描绘成以存在主义的、经验的、人文主义的、浪漫的、合作的、探索取向的方式为人类的问题寻找答案。

　　那些被称为“精神动力”的治疗方式（起码在短程治疗文献中）有一些共同之处。在针对比较治疗进程的研究文献的评论中，提出了精神动力性治疗区别于认知行为治疗的七个因素。

精神动力性治疗的特征为：

　　（1）关注情感的影响和表达；

　　（2）探讨病人回避特定话题的努力或阻碍治疗进展的行为（即对阻抗的工作）；

　　（3）辨识病人行为、思维、情绪、经验和关系（客体关系）的模式；

　　（4）强调过去的经历；

　　（5）关注人际经历；

　　（6）强调治疗关系（移情和工作联盟）；

　　（7）对愿望、梦和幻想的探索（内心动力）。

研究者发现，这些区别在不同疗法中不是简单的存在或不存在，而是更具维度的区别，好像灯用了调光器控制而不是开关按钮。其实，其中有些特征在认知行为疗法中也具有，而有些则并非所有精神动力性实践的共性。自体心理学、自我心理学取向的工作就讲究支持多于探索。

　　精神动力性治疗区别于认知行为治疗和其他非精神分析治疗的关键不是“技术”——即与病人见面的频率、是否鼓励自由联想、治疗师是否保持相对安静、是否谈及病人的童年、以及治疗师是否清晰地解释移情反应——而是位于治疗师行为之下的假设的性质。仿佛是有一个浸泡着心理动力学思考和实践的金属容器。这很难解释，部分是因为该治疗推崇非语言和前语言经验，但是一看到它，人们就能识别。

　　当代精神分析学术包括逐渐坦率的对人类精神需要和努力的关注。精神分析实践者们似乎都信奉同一信条：深入了解自己将产生复杂的积极效果；诚实（放弃防御，以真我代替假我）对于健康、尤其精神健康至关重要；进行分析治疗的最佳准备是自己接受分析治疗。

 

背景信息

“经典”精神分析技术的进化：

　　20世纪早期，当精神分析理论跨越大西洋传播过来时，北美的医学界并不受人尊重。当时，抗生素还未被发明，人均寿命为四十多岁，有令人痛心的数量的妇女死于生产，25%的孩子幼年夭折，医生被认为仅仅是帮助者而不是奇迹创造者。因为医学训练还没有标准化，许多内科医师从资质可疑的文凭作坊获得证书。1910年，卡耐基基金会发布了一篇声名狼藉的弗莱克斯纳报道，描述美国医学训练的低标准和不连贯性。这次揭露显著紧缩了标准化的培训，该培训起源于约翰霍普金斯大学：“口号是从医疗活动中剔除庸医，使高等院校的医学学位成为接受恰当训练和治疗艺术能力的证明。”对精神分析感兴趣的美国医生决定，精神分析不应该成为一次流行一时的、非科学性的活动。他们希望详细说明其技术程序，将之定位为一门医学专业。

　　Freud强烈地感受到精神分析不应是严格的医学专业，详细论述了从事精神分析的理想准备应该是最大可能地进行知识储备，包括历史、文学、社会科学、心理学、人文科学，还有个人分析。一些他最珍视的分析师同事不是内科医生，虽然他自己的医学背景对他很重要，他不希望精神分析成为“精神病学的女仆”。尽管他在一篇的著名文章中将精神分析比作外科手术，他很清楚并多次强调，它不能被定义为一门不变的技术。

　　当弗莱克斯纳报道困扰美国医生的时候，Freud越来越为他的理论被人轻率、错误地应用而困扰。凭空冒出许多自称专业分析师、但是没接受个人分析和精神分析训练的人。人们滥用他的名字。比如，他发现附近的一个医生引用他的著作，告诉病人只要有性生活，她的神经症症状就会消失。可以理解，他开始担忧他称为的“野蛮”分析，担忧他珍视的运动被庸医的医术玷污。他呼吁读者反对将他提出的概念进行伶牙俐齿的误用。

　　对内科医生来说，仅仅知道一些精神分析的发现是不够的。如果他希望医疗过程在精神分析的视角下被引导，他还必须熟悉精神分析技术。这种技术不能从书本上习得，不可能不通过付出大量时间、精力、成功而被发现。就像其他医疗技术一样，它必须从熟练的医师那里习得。

　　值得注意的是，此处Freud推荐的治疗程序仅针对神经症（歇斯底里状态、强迫观念与强迫症、非精神病性的抑郁）。因此，该技术多少与分析治疗设计针对的问题有关。而精神病、人格障碍、边缘性状态、创伤后状态、成瘾症和其他非神经症问题则需要其他的疗法。

　　就在1910年的文章发表之后不久，当Freud在撰文论述技术将成为标准精神分析实践决定性因素的时候，他悲痛地发现他的一些同事和病人发生了性关系。在治疗师们没意识到移情现象的力量有多大之前，在这些未来的分析师看来，分析师同病人发生关系和两个有职业关系的人（比如成年女人和她的牙医或会计师）之间发生性关系相比并不更具破坏性。

　　除了担心同事们的糟糕判断，Freud还担心对他理论的责难。批评家指责说，他没有发现病人童年对性的关注，却将性欲塞进了病人头脑中。（与这一批评惊人相似的是，当代许多专业人士认为，分裂反应和创伤记忆可能是由过分热心的医疗实践者引起的，他们试图在来访者身上找到他们早已确定存在的内容。）作为对此类批评的回应，Freud强调中立，避免所有影响病人自由联想的努力。

　　以上考虑（美国医生树立社会地位的决心、Freud对他的理论被胡乱应用的担心、避免为精神分析运动的批评者输送更多弹药的决心）的综合结果是美国医学团体努力控制精神分析训练，并将之定义为像外科手术一样标准化的医学程序。精神分析和外科手术一样具有艺术性，但重点在于其方法、精确度及在中立、客观、节制满足病人任何愿望的背景下系统阐述病人心理的一致性，而不在于自我了解的愿望。这些重点反映了启蒙运动的科学价值观，对不带感情的科学家的理想化和从非理性中将理性解放出来的努力。

 

精神分析在美国医疗化的后果：

　　在美国，1986年的诉讼案为非医学专业的实践者打开了所有分析机构的大门。在此之前，最受尊重的美国分析机构被精神科医生把持，仅在将精神分析培训用于研究而非实践的基础上向心理学家和外行执业者提供培训。考虑到后维生素时代医学地位的不断提高，将精神分析称为医疗技术而非跨学科的知识与实践，这一努力带来的好处是精神分析总体立足于医学的立场。成为精神分析师变得颇有名望。希望实践精神分析的医生可以满怀信心，他们将被尊敬有加且收入颇丰。病人知道，找到一名与美国精神分析协会有渊源的分析师，意味着他们将被一个智力足以读完医学院的人治疗。因此，也防止了大量野蛮分析。

　　另外，从医疗费用的角度，精神分析作为医疗专业可以满足第三方提供赔偿的要求。二战中，心理学家被招募做心理治疗，他们与精神病医生做着同样的工作。他们可以因为心理学家、治疗师的实践获得博士学位，可以争取行医执照、加入保险计划。他们可以声称自己也是医生。心理治疗医学科学协会为精神科医生和心理学家争取同样的经济利益。

　　将精神分析重新定义为和外科手术一样的医疗程序也付出了不合理的代价：

　　一、这样解释精神分析，使之在医学院校和独立学院中处于相对孤立的处境。这种隔离令知识分子和精神分析师缺少互相学习了解的机会，也导致精神分析培训中心有点类似邪教的气氛。大多数非医学院校的教授鲜有机会了接触精神分析的理论变化和论战。

　　二、因为其作为医疗专门技术的崇高地位，精神分析训练对众多业内人士极具吸引力，这些人对名望和认可的需要大于对帮助和理解他人的需要。精神分析在医学领域享有卓越地位的那些“平静年代”里，将传统精神分析学院描述为吸引自恋者的磁石也不过分。美国精神分析协会市场工作小组的调查报告写道：“我们发现其他心理健康专业人员对精神分析和精神分析师的了解比我们预期的多得多。我们还发现，他们并没有像不喜欢我们那样的不喜欢精神分析。”

　　三、对精神分析治疗具有可证明的医学效果的假设令许多分析师对让他们的思想接受传统科学研究的检验不感兴趣。Freud因其对实证研究的蔑视态度而需要对此负一部分责任。一方面，这是个气质问题：被欧洲哲学传统吸引的人很少对控制实验感兴趣。他们更为内向、内省，怀疑被操作化的事物会被思考扭曲。另一方面，分析师对科研的不感兴趣表明了其来自作为病人和治疗师的双重经历引起的对精神分析价值的坚定不移的信念。另外，分析师拒绝将信念置于研究者的镜片下检验的原因是为自己精英知识分子的身份自鸣得意。在美国现在的政治气候中，分析师正在为没有更多地对精神分析治疗进行控制性研究付出昂贵的代价。

　　四、精神分析在所谓全盛期享有的声誉保证了它的语言被吸收，为传统社会规范服务。例如，大量美国妇女被医学实践者告知她们正被阴茎嫉妒折磨，这种告知不是以富有同情心的语气揭示，我们都被原始的、不可避免的、对任何我们缺乏的事物的嫉妒情感折磨着，而是暗示脱离中产阶级家庭主妇和母亲角色的期望都是病态的。欧洲精神分析的识别力糟糕地移植到了美国的主流态度上：如内在价值观的统一性、支持物质争夺，将商业奋斗等同于追求快乐、扩张市场、假设技术发展将解决人类反复遇到的困境。

　　五、最重要的是，20世纪中期，美国精神分析临床实践与被当做主流内标准技术的分析解释紧密联系，医学上该主流被培训学院控制。尽管Glover在20世纪中叶对分析师的调查显示了他们在实践中的巨大差异，对规范分析程序的需要依然很大。在美国，许多人对Alexander的革新感到忧虑，Alexander将精神分析治疗解释为“矫正性的情感经历”，他们将这一概念视为为与病人一起工作的操作性方式打开了大门。Kurt Eissler关于基础模式技术的保守论文被接受为受欢迎的Alexander革新的矫正方式，该论文承认在一些治疗中对参数的需要，详细说明了脱离标准技术的狭隘条件。在精神病学中，被错误地当做传统的新正统运动主导着实践。Bucci近来提供的对正统程序的清晰描述如下：“精神分析治疗被定义为遵守标准技术，聚焦于在移情环境中导致洞察力的解释。”

　　“经典”技术引发了对Freud自己如何进行治疗的思考。Freud的思想中的灵活性和对个体差异的尊重显而易见，但它们被浓缩成了一套督导师传授给受训者的“规则”：比如“永远不回答病人的问题”、“总是分析，从不满足需要”、“迟到行为必须被解释为阻抗”、“不能告诉病人分析师的任何事。”Herbert Schlesinger描写自己20世纪50年代接受精神分析培训的经历时说：“精神分析技术不是连贯的结构化的知识体系，而是松散的‘做什么’、‘不做什么’的教条的集合。”

　　将精神分析治疗定义为一系列不可违背的“做什么”、“不做什么”的教条后，最糟糕的罪人是那些未接受分析训练和未获得作为接受分析者的广泛个人经历的实践者，他们在精神分析主导精神病学的时代职业上混够了学龄。这些临床医生对分析师的实践方式有着千篇一律的印象，影响着所有治疗的外部标志却不理解传统的本质。他们秉持的正统或经典观念是对精神分析实践的曲解。大多数训练有素的老练分析师，无论在医学界有无附属关系，比“技术原则”建议得更温暖、更自然、更灵活。Freud本人也是这样。

　　毫不奇怪，人们从以缺乏才华、被地位吸引的精神分析实践者为代表的漫画，或从将分析幻想为乏味的医疗技术的非分析师那里了解精神分析传统，认为它是一个除了偶尔指责病人阻抗之外治疗师很少说话的过程。当Freud反思这一过程本质时，他著名的论断是“任何对移情和阻抗的深入调查都可以被称作‘精神分析’”。在1906年给Carl Jung的一封信中，他作出严肃论断，分析治疗本质上是通过爱进行治疗。任何经历过改革性个人心理治疗的人都会对这句话产生共鸣。

　　当学生被告知精神分析是一项典型技术，而令人遗憾的偏离有时是必须的，他们很快注意到这一方法在满足来访者需要时是多么的缺乏一致。治疗初学者很难遇到健康程度合适、神经症水平的、对严格的经典技术反应良好的病人。他们很容易感到“他们自己做得不对”，想象一些有经验的治疗师能令传统方法作用于病人。有时他们因为害怕灵活而失去病人。幸运的是，更多的时候，他们以同情、本能的健康、有效的方式顺应性地满足来访者的需求。但是他们为疑惑能否向督导和同学安全展示他们所做的一切而备受折磨。当治疗初学者羞于公开谈论自己的做法时，他们作为治疗师的成熟过程被不必要地延迟了。

　　虽然我们作为治疗师都需要一种知道该做什么（和不该做什么）的总体感觉，尽管先彻底掌握一门学科再将其发展变化是一条历史悠久的原则，打破无可争议的、历史悠久的规则的感觉正是阻碍个人治疗风格的发展的大敌。更重要的是了解知识基础以及规则的目的，而不是去模仿最经典的程序。作为好的普遍性实践的技术在特别语境中未必是合适的。从自体心理学运动开始，大量精神分析文献论述了令干预以病人为中心而不是由规则驱动的重要性。各学派治疗师都欣赏这一重点，他们这样进行治疗，远远早于反思技术灵活性的内容在关于实践的文献中占主导地位的时间。

　　当代关系革命可以被看做肯定本质比精神分析外部标志更重要的基本努力。大多数口才好的关系运动发言人私下或发表文字谈论面对自己的分析师的僵化时在治疗中挣扎着进展的回忆。随着运动的发声，他们有效地反对某些20世纪产生的技术规则的仪式化，反对其无视这一证据：对许多来访者来说，强加那些规则是令人失去活力而不是获得解放。